Председателю  Палаты имущественных

                        и земельных отношений

                        Заинского муниципального района Республики Татарстан

                        Р.Р. Шайхиеву

от____________________________________

Ф.И.О.

Паспортные данные гражданина:___________________

^{(серия, номер, когда, кем выдан, дата выдачи и код подразделения)}

ИНН гражданина:_________________________________

Адрес гражданина по месту регистрации:___________________________________

                                                                                       ________________________________________________

                                                                                       _______________________________________________

Заявление

Прошу Вас предоставить земельный участок на праве _________________________________________________________________ для___________________________________________________________________Земельный участок площадью ___________ кв.м., кадастровый номер _________________, с видом разрешенного использования _________________________________________, из категории земель ______________________________________, расположенного по адресу: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

______________                            _________________ ( ________________)

         (дата)                                                        (подпись)            (Ф.И.О.)

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме.

   включая принятие решений на их основе органом, предоставляющим муниципальную услугу, в целях предоставления муниципальной услуги.

Настоящим подтверждаю: сведения, включенные в заявление, относящиеся к моей личности и представляемому мною лицу, а также внесенные мною ниже, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы, действительны и содержат достоверные сведения.

Даю свое согласие на участие в опросе по оценке качества предоставленной мне муниципальной услуги по телефону: _______________________.

______________                            _________________ ( ________________)

         (дата)                                                        (подпись)            (Ф.И.О.)